ICAACDVD2012年の学び、本日のお題は耐性HIV感染症。
「Clinical management of Antiretroviral therapy experienced patients」
めっきり見なくなりましたね耐性の問題・・。
HAARTを始めて半年後、一年後のCD4上昇率も、ウイルス量検出限界以下達成率も飛躍的に改善しています。
そんな今日、耐性HIV感染症の悩みなんて一種の非日常・・？
でも、やはりCompliance、AdherenceがPoorなPopulationを一定数かかえる国では今でも問題なのです。
それでは症例に参りましょう。
PresenterはPablo Tebas、スペイン系アメリカ人。発音は完璧スペイン系。
70歳男性 ウイルス量（VL）62, CD4：400
HIV感染症の診断は1986。最近調子が悪い・・という事で来院。
既往歴：KS、Castleman、CAD、CRF、高Lipid・・まあこんなとこですね。
さあて、HAARTの歴史は
１：ZDV/3TC/IDV/EFV（字を見るだけで吐きそう・・）
２：ABC/SQV/RTV/EFV（サキナビルなんて懐かしい・・（笑）
３：d4T/3TC/EFV（懐かしい）
４：d4T/3TC/NFV（超懐かしい）
５：TDF/FTC/EFV（おお、Modernだね）
この後、Adherence問題でウイルス的Failure
さあ、問題です。次のHAARTは何にする？
Pablo先生のチョイスは
TDF/FTC/ZDV＋Kaletra
このお陰でVL検出限界以下＋CD4：400 ＞＞めでたし！！
ではない！！ 心筋梗塞起こしました。
これに対してはAtrovastatin、Gemfibrozilが・・。そしてHAARTはATZ/r＋ZDV/３TC
これで高Lipid、腎機能が悪化
さあ、問題です。次のActionは？
１：Atrovastatin量の増加
２：AtrovastatinをRosuvastatinに変更
３：プロテアーゼ阻害剤をRALへ
４：プロテアーゼ阻害剤をRilpirivineへ
５：わからん！！
Judy Aberg 先生：
SWITCHMRK研究を見て！ 脂質は良くなるかも知れないけど、やはりKaletraはRALよりも安全なのよ。
このような沢山のHAARTを経験した症例では、耐性検査に表現されないArchiveされた耐性が沢山隠れているの。
だからNNRTIやRALのようなIntegrase阻害剤は耐性バリアの低さゆえに駄目なの。
Lancet. 2010 Jan 30;375(9712):396-407
という事で、こういう症例はやはりエキスパートに相談ですね。
少しずつ抗ウイルス薬を試しては変更・・は、絶対にしてはいけないのですから・・
（写真：駒込病院 2012年度卒業生ら。 そういえば明日から2013年度、駒込病院の毎週講義Series開始だ・・）