第10回 若手医師セミナー Q&A 香坂先生
質問者 : 医師 内科 50代
お名前 : M.H
質問内容 : 学会中お忙しいところ、ご講演をいただきありがとうございます。前胸部誘導の高電位は、高血圧でなくても見ることがありますが、先ほどの心電図ではストレイン型がありました。健診で高電位のみの場合でも、左室肥大と考えて、UCGをオーダーしたほうが良いでしょうか。
【ご回答】
Pompe病や肥大型心筋症が疑われるような極端な高電位やGiant Negative T waveなどがみられた場合等は考えても良いかと思います（そんなに数は多くないはずです）。
質問者 : 救急医 20代
お名前 :
質問内容 : pAfの場合の抗凝固は推奨されるのでしょうか？出血のリスクと塞栓予防のどちらにベネフィットがあるのでしょうか？
【ご回答】
これもCHADS VAScなど通常のAFのリスク評価法を使うことができます。
質問者 : 医師 救急科 30代
お名前 :
質問内容 : 超高齢者で不全麻痺があり、よく転倒をする人はCHADS2 SCOREも高くなりますが、外傷による出血で取り返しの付かないことになるのをよく見ます。
超高齢者では抗凝固薬をやめることも検討できないのでしょうか？
【ご回答】
これは本当にケースバイケースですね。ただ、一般的には塞栓リスクよりも出血リスクを多めに見積もってしまうことの方が多いようです。
質問者 : 初期研修医一年目
お名前 : T
質問内容 : 先日、ST上昇及び心エコーにてSTEMIと判断しましたが、結果的にはたこつぼ型心筋症でした。見分ける方法はあるのでしょうか。
【ご回答】
たこつぼ心筋症は心尖部の誘導を中心にSTが上昇します。下記ですと、Aがたこつぼの上昇パターン、Bが前壁STEMIの上昇パターンです（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20510222）。
ただ、厳密に見分けるには経験を要しますので、とりあえずSTEMIとして搬送いただいても全く問題ないかと思います。
質問者 : 内科開業70歳
お名前 : Y.K
質問内容 : 若い人のAFで、現在抗凝固療法の適応のないケースでも、カテーテルアブレーションは考えたほうがよいのでしょうか？ 年月がたつと、アブレーション効果が低下するのでしょうか？
【ご回答】
当日回答済み
質問者 : 医師 漢方 ３０代
お名前 : 漢方医
質問内容 : トロポニンIとトロポニンTのいずれかが使用できる病院が多いと思いますが、それぞれの特徴を教えてください。
【ご回答】
当日回答済み
質問者 : 医師 内科 50代
お名前 : M.H
質問内容 : 往診先や施設内では12誘導心電図が撮れないところがあり、簡易心電計やモニターでしか心電図が確認できないことがあります。症状があれば、ACSとして搬送するわけですが、モニターでのST変化についてはどこまで信頼できるのでしょうか。
【ご回答】
当日回答済み
質問者 : 医師50代
お名前 :
質問内容 : トロポニンが測れない開業医はどうすれば良いですか？
【ご回答】
ACSの疑いが強い方でしたら救急外来の受診を強くお勧めするということになるかと思います。判断に迷うようなケースでも、昨今の状況を考えますと、救急外来でRule Outはどんどん増えていくのではないでしょうか？
質問者 : 30代 感染症科
お名前 : H.B
質問内容 : 迷ったらバイオマーカーということですが、最近のhs-troponinは非常に感度が高い反面、陽性となる場合が多く、type2 MIと考えられるケースではその後カテーテル検査や薬剤治療を行うべきか迷うことがあります。そのような弊害も踏まえた上で、バイオマーカーを出すコツはありますか？
【ご回答】
ここは確かに難しいところですが、現場判断と、あとどうしても迷ったときはもう一度トロポニンをとって上昇幅がどのくらいあるのか見ることを考えても良いかと思います（上昇傾向がみられたらハイリスク）。
質問者 : 研修医２年目
お名前 :
質問内容 : 心電図でST上昇のみを認めていて、ミラーイメージがない場合はどう考えればいいですか？
【ご回答】
10－20％くらいの割合でみられますので、その場合も規定を見たいしていればSTEMIと判断していただいてかまいません。ほとんどすべての誘導でSTが上昇しているケースなどでは、心膜炎などを考える必要もあります
質問者 : 医師 総合診療科 ２０代
お名前 : A.K
質問内容 : 卒後3年目、職員健康診断で全職員の心電図を医師1人で読む状況にある者です。
中高年男性において、無症状かつ心雑音なしの左室肥大を心電図で見た時、エコーで追加精査するべきかどうか迷うことが多いのですが、精査に踏み切った方が良い状況などございましたらご教授いただけますでしょうか。
【ご回答】
肥大所見のみでエコーをオーダーしてもあまり得るものは少ないかと思いますが、極端な高電位や Strain 波形、あるいは Giant Negative T waveなどがみられた場合等は考えても良いかと思います（そんなに数は多くないはずです）。
質問者 : 医師 内科 50代
お名前 : M.H
質問内容 : 学会中お忙しいところ、ご講演をいただきありがとうございます。前胸部誘導の高電位は、高血圧でなくても見ることがありますが、先ほどの心電図ではストレイン型がありました。健診で高電位のみの場合でも、左室肥大と考えて、UCGをオーダーしたほうが良いでしょうか。
【ご回答】
Pompe病や肥大型心筋症が疑われるような極端な高電位やGiant Negative T waveなどがみられた場合等は考えても良いかと思います（そんなに数は多くないはずです）。
質問者 : 救急医 20代
お名前 :
質問内容 : pAfの場合の抗凝固は推奨されるのでしょうか？出血のリスクと塞栓予防のどちらにベネフィットがあるのでしょうか？
【ご回答】
これもCHADS VAScなど通常のAFのリスク評価法を使うことができます。
質問者 : 医師 救急科 30代
お名前 :
質問内容 : 超高齢者で不全麻痺があり、よく転倒をする人はCHADS2 SCOREも高くなりますが、外傷による出血で取り返しの付かないことになるのをよく見ます。
超高齢者では抗凝固薬をやめることも検討できないのでしょうか？
【ご回答】
これは本当にケースバイケースですね。ただ、一般的には塞栓リスクよりも出血リスクを多めに見積もってしまうことの方が多いようです。
質問者 : 初期研修医一年目
お名前 : T
質問内容 : 先日、ST上昇及び心エコーにてSTEMIと判断しましたが、結果的にはたこつぼ型心筋症でした。見分ける方法はあるのでしょうか。
【ご回答】
たこつぼ心筋症は心尖部の誘導を中心にSTが上昇します。下記ですと、Aがたこつぼの上昇パターン、Bが前壁STEMIの上昇パターンです（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20510222）。
ただ、厳密に見分けるには経験を要しますので、とりあえずSTEMIとして搬送いただいても全く問題ないかと思います。
質問者 : 内科開業70歳
お名前 : Y.K
質問内容 : 若い人のAFで、現在抗凝固療法の適応のないケースでも、カテーテルアブレーションは考えたほうがよいのでしょうか？ 年月がたつと、アブレーション効果が低下するのでしょうか？
【ご回答】
当日回答済み
質問者 : 医師 漢方 ３０代
お名前 : 漢方医
質問内容 : トロポニンIとトロポニンTのいずれかが使用できる病院が多いと思いますが、それぞれの特徴を教えてください。
【ご回答】
当日回答済み
質問者 : 医師 内科 50代
お名前 : M.H
質問内容 : 往診先や施設内では12誘導心電図が撮れないところがあり、簡易心電計やモニターでしか心電図が確認できないことがあります。症状があれば、ACSとして搬送するわけですが、モニターでのST変化についてはどこまで信頼できるのでしょうか。
【ご回答】
当日回答済み
質問者 : 医師50代
お名前 :
質問内容 : トロポニンが測れない開業医はどうすれば良いですか？
【ご回答】
ACSの疑いが強い方でしたら救急外来の受診を強くお勧めするということになるかと思います。判断に迷うようなケースでも、昨今の状況を考えますと、救急外来でRule Outはどんどん増えていくのではないでしょうか？
質問者 : 30代 感染症科
お名前 : H.B
質問内容 : 迷ったらバイオマーカーということですが、最近のhs-troponinは非常に感度が高い反面、陽性となる場合が多く、type2 MIと考えられるケースではその後カテーテル検査や薬剤治療を行うべきか迷うことがあります。そのような弊害も踏まえた上で、バイオマーカーを出すコツはありますか？
【ご回答】
ここは確かに難しいところですが、現場判断と、あとどうしても迷ったときはもう一度トロポニンをとって上昇幅がどのくらいあるのか見ることを考えても良いかと思います（上昇傾向がみられたらハイリスク）。
質問者 : 研修医２年目
お名前 :
質問内容 : 心電図でST上昇のみを認めていて、ミラーイメージがない場合はどう考えればいいですか？
【ご回答】
10－20％くらいの割合でみられますので、その場合も規定を見たいしていればSTEMIと判断していただいてかまいません。ほとんどすべての誘導でSTが上昇しているケースなどでは、心膜炎などを考える必要もあります
質問者 : 医師 総合診療科 ２０代
お名前 : A.K
質問内容 : 卒後3年目、職員健康診断で全職員の心電図を医師1人で読む状況にある者です。
中高年男性において、無症状かつ心雑音なしの左室肥大を心電図で見た時、エコーで追加精査するべきかどうか迷うことが多いのですが、精査に踏み切った方が良い状況などございましたらご教授いただけますでしょうか。
【ご回答】
肥大所見のみでエコーをオーダーしてもあまり得るものは少ないかと思いますが、極端な高電位や Strain 波形、あるいは Giant Negative T waveなどがみられた場合等は考えても良いかと思います（そんなに数は多くないはずです）。