第2回若セミも好評のうちに終わる事が出来ました。
以下が山中・忽那両先生から頂いた回答です。
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質問者 : 研修医 20代
質問内容 : スライドの見誤りでしたら失礼します。
1番はじめのOSCEの症例で、「呼吸によって痛みの変動はない」という病歴があったかと思います。
急性心膜炎ですと吸気時に痛みの増強があるかと考えていたのですが、この問診によって除外することはできないのでしょうか。
→ご指摘のようにスライドでは「深呼吸で胸痛の増強なし」と述べられていました。大きな息を吸いこんだ時に胸が痛くなる（胸膜刺激症状）という病歴は胸膜炎を示唆します。急性心膜炎でも胸膜まで炎症が及べば、このような症状が起こるかもしれません。「前かがみになると症状の改善を認める」という病歴のほうが急性心膜炎ではより特徴的です。（山中）
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質問者 : 初期研修医2年目
質問内容 : 敗血症で持続する低血糖が生じる機序を教えてください
敗血症に低血糖を合併する頻度は何％ぐらいなのでしょうか
→高サイトカイン血症による糖利用の増加が原因と考えられているようです（Alterations in tissue glucose uptake during the hyperglycemic and hypoglycemic phases of sepsis. Shock. 2000;13(5):379.）。頻度については分かりませんでしたがケースシリーズはあります（Hypoglycemia as a manifestation of sepsis. Am J Med. 1980 May;68(5):649-54.）（くつな）
→敗血症では相対的な副腎不全が起こるとも言われています。このことも低血糖を生じる要因となっているかもしれません。（山中）
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質問者 : ３０代
質問内容 : （ケースバイケースで一言で言い表すことは難しいとは重々承知しておりますが・・・）
感染症疾患においてウイルス性か細菌性かを鑑別するため連想する手順はどのようになるでしょうか？
→日常診療でよく遭遇する感冒様症状では、ウイルス感染ではいくつかの器官に同時に症状を起こすことが多く（例えば咳、鼻汁、咽頭痛）、10日間ほどで症状は自然に軽快します。細菌感染症では単一の器官がターゲットとなり、より重症化することが多いように思います（肺炎や副鼻腔炎）。症状が軽快した後に悪化という「二峰性」の病歴は、細菌性感染の続発を示唆するキーワードです（インフルエンザ後のブドウ球菌性肺炎、細菌性副鼻腔炎）。「単純ヘルペス脳炎」ならせん妄や異常行動を伴い側頭葉に病変あり、「細菌性髄膜炎」は見た目に非常にsickなど、個々の疾患に対するイメージや全体像（ゲシュタルト）を把握していると診断が絞り込みやすいと思います。（山中）
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質問者 : 医師 内科 50代
質問内容 : 初診や急性疾患の際には、こうした問診の方法が役に立つことがわかりました。慢性疾患を定期的に見る際に、有用な問診のテクニックはありますでしょうか。どうしても歩き方や皮膚色など視診が先になり話を進めてしまうことが多くなります。
→慢性疾患では診察室での変化はなかなか気がつきにくいものです。このような時、私は家族に「最近変わったことはないでしょうか」と聞きます。高齢者ではいつもと違う軽度の意識変容、転倒、尿失禁から敗血症を疑うことができます。（山中）
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質問者 : 初期研修医2年目
質問内容 : 片頭痛関連めまいの治療法を教えてください
トリプタンでめまいも抑制されるものでしょうか
てんかんとの鑑別は病歴である程度しぼれるものでしょうか
→片頭痛関連性めまいでは、めまいはそれほど強いものではなく日常生活が可能です。患者さんは診断がつかないという不安から焦燥感が強くなっています。片頭痛の病歴、めまい時の光過敏、持続時間（数分から24時間以上）、スピンする運動が苦手という病歴から片頭痛関連性めまいの可能性が高いと診断するだけでかなり安心されます。治療ではめまいに対するよい治療法がないため、片頭痛をなるべく起こさないように日常生活の指導を行います。規則正しい食事と睡眠（空腹や睡眠不足、過眠は片頭痛の誘因となります）、頭痛時は早めに鎮痛薬を飲むことで、症状はかなり軽快します。トリプタンも有効です。また、頭痛日記を書かせるとかなり効果があります（生活習慣の改善や誘因が自覚されるためと考えられます）。てんかん時にめまいを起こすことは少ないように思います。てんかんでは意識障害を伴うことが多いので、目撃者に状況を聞けば鑑別は難しくありません。（山中）
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質問者 : 医師 一般内科 20代
質問内容 : 問診が80%を占める、とのことですが、自分で症状を訴えられない高齢者の診察では、どのようなことに注意していらっしゃいますか？
→高齢者の診察では家族や介護者に最近新しく起こった症状や様子の変化を聞きます。既往歴と薬剤歴には十分気をつけてください。十分な問診が得られなければ、基本的身体所見をいつも以上に丁寧に取ります。バイタルサインの変化、腹部触診や打診で顔をしかめるかなども鑑別診断を絞り込む大切な情報となります。（山中）
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質問者 : 草食系救急医
質問内容 : 山中先生、具体的に暴露歴はどのようなものを聴けばよいのでしょうか？
→旅行（海外旅行、温泉）、野山でのハイキング、野生動物との接触、食べ物（生肉、刺身）、畑作業、外傷、性的活動性（避妊の有無）、薬剤（抗菌薬を含む）、麻薬、アルコール、たばこ、仕事での危険物の扱い（アスベスト、有機溶剤）があります。（山中）
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質問者 : 歯科医師 ４０代
質問内容 : キーワードからの一発診断 連想
最初に直感的、分析的と対比されて、直感的を強調されていたが、問診結果からキーワードを探し、そこから病名を連想 経験から一発診断もあるし、攻めの問診で診断を進めるという分析的 つまりは直感的ではなく、分析的の中にたまたま、一発診断もあるということだと思いますが、そのように理解してよろしいでしょうか。
→セッションでは分析的診断はもっと網羅的にあらゆるカテゴリーの疾患をあげるという意味で使用しました。例えば、「発熱＋意識障害」の患者において、悪性腫瘍なら脳腫瘍、感染症なら髄膜炎と脳炎、内分泌疾患なら副腎不全、医原性なら薬剤・・という具合です。私は「キーワード」を上手に見つけることで、もっと直感的に鑑別診断を数個に絞り込むことができることを申し上げたかったのです（この意味では直感的です）。「開口障害」なら破傷風、深頸部感染症、石灰沈着性頸長筋腱炎にまず絞り込むことができます。（山中）
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質問者 : 医師 老人内科 40代
質問内容 : 梅毒単独の感染症でしょうか？
梅毒と合併しやすい性感染症として、同時にチェックしなくてはいけない感染症を教えてください（採血項目を具体的に教えてください）。
→梅毒、HIV、HBV、HCV、淋菌、クラミジアをスクリーニングすることが勧められます。またA型肝炎や赤痢アメーバ症を診断したときも上記疾患のスクリーニングが推奨されます。（くつな）
→検査項目は梅毒(TP、RPR)、HIV(HIV抗体)、HBV(HBs抗原、HBs抗体)、HCV(HCV抗体)、淋菌(尿TMA)、クラミジア(尿TMA)です。（山中）
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質問者 : 医師 光が丘
質問内容 : 性感染症として確認すべき項目はHIV、HBV、HCV、淋菌、クラミジアのみでよろしいですか？他にチェックした方が良い疾患があれば教えて下さい。
→あとは梅毒をスクリーニングすることが推奨されます。（くつな）
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質問者 : 初期研修医 20代
質問内容 : キーワードを想起していく上で、そこの医療現場の環境や地域性などによって覚えるべきキーワードは変化していくものでしょうか
→大病院の救急室/地域の診療所、一般内科外来/感染症専門外来、都会の病院/地方の病院により重症疾患や頻度の高い疾患の割合が異なってきます。「キーワード」から展開される診断名は同じですが、疾患頻度に応じて重みづけが必要となります。どのような環境で働いていても重大な疾患には遭遇しますから、覚えるべきキーワードは変わりません。（山中）
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質問者 : 医師 開業医 40代
質問内容 : アモキシシリン500mg一日四回は梅毒の病名で請求可能ですか。プロベネシド併用時の、請求時の注意事項はあるでしょうか。プロベネシドはペニシリンを使用する、他の感染症（扁桃炎、副鼻腔炎、肺炎など）でも併用することはありますか。
→保険については地域によって異なるとは思いますが、アモキシシリン500mg1日4回だと問題なく使用できることが多いように思います。プロベネシド併用時の注意事項としては、アモキシシリンとプロベネシドで内服回数が異なるので飲み間違いに注意してもらうように患者さんに説明しています。他の感染症では使用することは（個人的には）ありません。（くつな）
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質問者 : 医師 内科 50代
質問内容 : 風俗の方やMSMの方では、ある程度STDの検査前確率は高いと思います。症例2のような主訴で来院された場合、渡航歴もなく、不特定多数との性交渉も（本当に）ない場合は、IEを考えてしまいそうですが、STDを考えて積極的に問診を押し進めるべきでしょうか。
→症例1がSTDで症例2が輸入感染症でしたが、症例2ではSTDを強く疑う病歴ではありませんしご本人が否定しているのであれば積極的に問診を推し進める必要はないように思います。「フォーカスのはっきりしない発熱」は、（STDではなく）輸入感染症を疑う一つのきっかけにしていただければと思いご提示しました。（くつな）
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質問者 : 医師 初期研修医1年目 20代
質問内容 : 海外渡航歴の聴取は必ず行っているのですが、どのくらい過去まで聴取すべきか迷ってしまいます。
おおよそどのくらいまで前の情報まで聴取すべきでしょうか？
→潜伏期は長くても数ヶ月なので、忽那は「半年以内で海外に行ったことはありますか？」と聞いています。しかし、マラリアも肝臓に隠れているタイプのものは年単位で発症することがありますし、シャーガス病や住血吸虫症などが疑われる場合にはもっと遡って聴取することもあります。（くつな）
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質問者 : 医師 一般内科 30代
質問内容 : 「攻める問診」を学べる教科書でおすすめのものがあれば教えてください。
→「外来を愉しむ 攻める問診」 山中克郎先生
「ティアニー先生の診断入門 第2版 」ローレンス・ティアニー先生、松村正巳先生
「めざせ!外来診療の達人―外来カンファレンスで学ぶ診断推論」 生坂政臣先生
「診断戦略: 診断力向上のためのアートとサイエンス」 志水太郎先生
「誰も教えてくれなかった診断学―患者の言葉から診断仮説をどう作るか」 野口善令先生
などがお勧めです。
（くつな）
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質問者 : 医師 光が丘
質問内容 : 今回は輸入感染症でしたが、むしろ日本国内で注意すべき特殊な感染症を示して頂けることはできるでしょうか？
→注意すべき感染症はたくさんありますが・・・強いてあげるならばSFTS（重症熱性血小板減少症候群）でしょうか。国際感染症センターで診療の手引き（ http://www.dcc-ncgm.info/resource/）を作成しておりますのでご参考ください。（くつな）
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質問者 : 医師 一般内科 ３０代
質問内容 : 虫垂炎に関してはパッケージで攻めるという話がありましたが、様々な疾患の自然経過について学ぶ方法はありますか？
→添付資料にもお示ししましたが、「片頭痛」「良性発作性頭位めまい症」「カンピロバクター感染症」など、よく遭遇する疾患については典型的な症状や経過を記憶していることが大切です。これらの症状や所見は代表的な内科教科書や診療マニュアルに記載されています。最初は全ての典型的症状を聞くことが難しいかもしれませんが、10人もの片頭痛の人に同じ質問を繰り返していると自然に記憶されます。（山中）
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質問者 : 医師 2年目研修医 30代
質問内容 : 性交渉歴の問診は、性別、年齢によって聞きやすさが異なると思います。
50代男性と20代女性には聞きやすさが違うと思いますし、逆に答えやすさも違うように思います。
やはり、女性には女性医師が問診するなどの配慮が必要なのでしょうか。
→ときにはそのような配慮も必要かもしれません。しかし個人的には、性交渉歴はそこまで特殊な問診であるという意識はないので自分で全て聞いています（身体診察は別です）。しっかりと前置きをすれば普通に答えてくださる患者さんが多いです。しばしば医療従事者の方が過剰に意識してしまうので、こちらもあまり構えすぎない方が患者さんが答えやすい空気が作れると思います。（くつな）
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以下が山中・忽那両先生から頂いた回答です。
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質問者 : 研修医 20代
質問内容 : スライドの見誤りでしたら失礼します。
1番はじめのOSCEの症例で、「呼吸によって痛みの変動はない」という病歴があったかと思います。
急性心膜炎ですと吸気時に痛みの増強があるかと考えていたのですが、この問診によって除外することはできないのでしょうか。
→ご指摘のようにスライドでは「深呼吸で胸痛の増強なし」と述べられていました。大きな息を吸いこんだ時に胸が痛くなる（胸膜刺激症状）という病歴は胸膜炎を示唆します。急性心膜炎でも胸膜まで炎症が及べば、このような症状が起こるかもしれません。「前かがみになると症状の改善を認める」という病歴のほうが急性心膜炎ではより特徴的です。（山中）
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質問者 : 初期研修医2年目
質問内容 : 敗血症で持続する低血糖が生じる機序を教えてください
敗血症に低血糖を合併する頻度は何％ぐらいなのでしょうか
→高サイトカイン血症による糖利用の増加が原因と考えられているようです（Alterations in tissue glucose uptake during the hyperglycemic and hypoglycemic phases of sepsis. Shock. 2000;13(5):379.）。頻度については分かりませんでしたがケースシリーズはあります（Hypoglycemia as a manifestation of sepsis. Am J Med. 1980 May;68(5):649-54.）（くつな）
→敗血症では相対的な副腎不全が起こるとも言われています。このことも低血糖を生じる要因となっているかもしれません。（山中）
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質問者 : ３０代
質問内容 : （ケースバイケースで一言で言い表すことは難しいとは重々承知しておりますが・・・）
感染症疾患においてウイルス性か細菌性かを鑑別するため連想する手順はどのようになるでしょうか？
→日常診療でよく遭遇する感冒様症状では、ウイルス感染ではいくつかの器官に同時に症状を起こすことが多く（例えば咳、鼻汁、咽頭痛）、10日間ほどで症状は自然に軽快します。細菌感染症では単一の器官がターゲットとなり、より重症化することが多いように思います（肺炎や副鼻腔炎）。症状が軽快した後に悪化という「二峰性」の病歴は、細菌性感染の続発を示唆するキーワードです（インフルエンザ後のブドウ球菌性肺炎、細菌性副鼻腔炎）。「単純ヘルペス脳炎」ならせん妄や異常行動を伴い側頭葉に病変あり、「細菌性髄膜炎」は見た目に非常にsickなど、個々の疾患に対するイメージや全体像（ゲシュタルト）を把握していると診断が絞り込みやすいと思います。（山中）
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質問者 : 医師 内科 50代
質問内容 : 初診や急性疾患の際には、こうした問診の方法が役に立つことがわかりました。慢性疾患を定期的に見る際に、有用な問診のテクニックはありますでしょうか。どうしても歩き方や皮膚色など視診が先になり話を進めてしまうことが多くなります。
→慢性疾患では診察室での変化はなかなか気がつきにくいものです。このような時、私は家族に「最近変わったことはないでしょうか」と聞きます。高齢者ではいつもと違う軽度の意識変容、転倒、尿失禁から敗血症を疑うことができます。（山中）
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質問者 : 初期研修医2年目
質問内容 : 片頭痛関連めまいの治療法を教えてください
トリプタンでめまいも抑制されるものでしょうか
てんかんとの鑑別は病歴である程度しぼれるものでしょうか
→片頭痛関連性めまいでは、めまいはそれほど強いものではなく日常生活が可能です。患者さんは診断がつかないという不安から焦燥感が強くなっています。片頭痛の病歴、めまい時の光過敏、持続時間（数分から24時間以上）、スピンする運動が苦手という病歴から片頭痛関連性めまいの可能性が高いと診断するだけでかなり安心されます。治療ではめまいに対するよい治療法がないため、片頭痛をなるべく起こさないように日常生活の指導を行います。規則正しい食事と睡眠（空腹や睡眠不足、過眠は片頭痛の誘因となります）、頭痛時は早めに鎮痛薬を飲むことで、症状はかなり軽快します。トリプタンも有効です。また、頭痛日記を書かせるとかなり効果があります（生活習慣の改善や誘因が自覚されるためと考えられます）。てんかん時にめまいを起こすことは少ないように思います。てんかんでは意識障害を伴うことが多いので、目撃者に状況を聞けば鑑別は難しくありません。（山中）
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質問者 : 医師 一般内科 20代
質問内容 : 問診が80%を占める、とのことですが、自分で症状を訴えられない高齢者の診察では、どのようなことに注意していらっしゃいますか？
→高齢者の診察では家族や介護者に最近新しく起こった症状や様子の変化を聞きます。既往歴と薬剤歴には十分気をつけてください。十分な問診が得られなければ、基本的身体所見をいつも以上に丁寧に取ります。バイタルサインの変化、腹部触診や打診で顔をしかめるかなども鑑別診断を絞り込む大切な情報となります。（山中）
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質問者 : 草食系救急医
質問内容 : 山中先生、具体的に暴露歴はどのようなものを聴けばよいのでしょうか？
→旅行（海外旅行、温泉）、野山でのハイキング、野生動物との接触、食べ物（生肉、刺身）、畑作業、外傷、性的活動性（避妊の有無）、薬剤（抗菌薬を含む）、麻薬、アルコール、たばこ、仕事での危険物の扱い（アスベスト、有機溶剤）があります。（山中）
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質問者 : 歯科医師 ４０代
質問内容 : キーワードからの一発診断 連想
最初に直感的、分析的と対比されて、直感的を強調されていたが、問診結果からキーワードを探し、そこから病名を連想 経験から一発診断もあるし、攻めの問診で診断を進めるという分析的 つまりは直感的ではなく、分析的の中にたまたま、一発診断もあるということだと思いますが、そのように理解してよろしいでしょうか。
→セッションでは分析的診断はもっと網羅的にあらゆるカテゴリーの疾患をあげるという意味で使用しました。例えば、「発熱＋意識障害」の患者において、悪性腫瘍なら脳腫瘍、感染症なら髄膜炎と脳炎、内分泌疾患なら副腎不全、医原性なら薬剤・・という具合です。私は「キーワード」を上手に見つけることで、もっと直感的に鑑別診断を数個に絞り込むことができることを申し上げたかったのです（この意味では直感的です）。「開口障害」なら破傷風、深頸部感染症、石灰沈着性頸長筋腱炎にまず絞り込むことができます。（山中）
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質問者 : 医師 老人内科 40代
質問内容 : 梅毒単独の感染症でしょうか？
梅毒と合併しやすい性感染症として、同時にチェックしなくてはいけない感染症を教えてください（採血項目を具体的に教えてください）。
→梅毒、HIV、HBV、HCV、淋菌、クラミジアをスクリーニングすることが勧められます。またA型肝炎や赤痢アメーバ症を診断したときも上記疾患のスクリーニングが推奨されます。（くつな）
→検査項目は梅毒(TP、RPR)、HIV(HIV抗体)、HBV(HBs抗原、HBs抗体)、HCV(HCV抗体)、淋菌(尿TMA)、クラミジア(尿TMA)です。（山中）
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質問者 : 医師 光が丘
質問内容 : 性感染症として確認すべき項目はHIV、HBV、HCV、淋菌、クラミジアのみでよろしいですか？他にチェックした方が良い疾患があれば教えて下さい。
→あとは梅毒をスクリーニングすることが推奨されます。（くつな）
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質問者 : 初期研修医 20代
質問内容 : キーワードを想起していく上で、そこの医療現場の環境や地域性などによって覚えるべきキーワードは変化していくものでしょうか
→大病院の救急室/地域の診療所、一般内科外来/感染症専門外来、都会の病院/地方の病院により重症疾患や頻度の高い疾患の割合が異なってきます。「キーワード」から展開される診断名は同じですが、疾患頻度に応じて重みづけが必要となります。どのような環境で働いていても重大な疾患には遭遇しますから、覚えるべきキーワードは変わりません。（山中）
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質問者 : 医師 開業医 40代
質問内容 : アモキシシリン500mg一日四回は梅毒の病名で請求可能ですか。プロベネシド併用時の、請求時の注意事項はあるでしょうか。プロベネシドはペニシリンを使用する、他の感染症（扁桃炎、副鼻腔炎、肺炎など）でも併用することはありますか。
→保険については地域によって異なるとは思いますが、アモキシシリン500mg1日4回だと問題なく使用できることが多いように思います。プロベネシド併用時の注意事項としては、アモキシシリンとプロベネシドで内服回数が異なるので飲み間違いに注意してもらうように患者さんに説明しています。他の感染症では使用することは（個人的には）ありません。（くつな）
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質問者 : 医師 内科 50代
質問内容 : 風俗の方やMSMの方では、ある程度STDの検査前確率は高いと思います。症例2のような主訴で来院された場合、渡航歴もなく、不特定多数との性交渉も（本当に）ない場合は、IEを考えてしまいそうですが、STDを考えて積極的に問診を押し進めるべきでしょうか。
→症例1がSTDで症例2が輸入感染症でしたが、症例2ではSTDを強く疑う病歴ではありませんしご本人が否定しているのであれば積極的に問診を推し進める必要はないように思います。「フォーカスのはっきりしない発熱」は、（STDではなく）輸入感染症を疑う一つのきっかけにしていただければと思いご提示しました。（くつな）
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質問者 : 医師 初期研修医1年目 20代
質問内容 : 海外渡航歴の聴取は必ず行っているのですが、どのくらい過去まで聴取すべきか迷ってしまいます。
おおよそどのくらいまで前の情報まで聴取すべきでしょうか？
→潜伏期は長くても数ヶ月なので、忽那は「半年以内で海外に行ったことはありますか？」と聞いています。しかし、マラリアも肝臓に隠れているタイプのものは年単位で発症することがありますし、シャーガス病や住血吸虫症などが疑われる場合にはもっと遡って聴取することもあります。（くつな）
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質問者 : 医師 一般内科 30代
質問内容 : 「攻める問診」を学べる教科書でおすすめのものがあれば教えてください。
→「外来を愉しむ 攻める問診」 山中克郎先生
「ティアニー先生の診断入門 第2版 」ローレンス・ティアニー先生、松村正巳先生
「めざせ!外来診療の達人―外来カンファレンスで学ぶ診断推論」 生坂政臣先生
「診断戦略: 診断力向上のためのアートとサイエンス」 志水太郎先生
「誰も教えてくれなかった診断学―患者の言葉から診断仮説をどう作るか」 野口善令先生
などがお勧めです。
（くつな）
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質問者 : 医師 光が丘
質問内容 : 今回は輸入感染症でしたが、むしろ日本国内で注意すべき特殊な感染症を示して頂けることはできるでしょうか？
→注意すべき感染症はたくさんありますが・・・強いてあげるならばSFTS（重症熱性血小板減少症候群）でしょうか。国際感染症センターで診療の手引き（ http://www.dcc-ncgm.info/resource/）を作成しておりますのでご参考ください。（くつな）
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質問者 : 医師 一般内科 ３０代
質問内容 : 虫垂炎に関してはパッケージで攻めるという話がありましたが、様々な疾患の自然経過について学ぶ方法はありますか？
→添付資料にもお示ししましたが、「片頭痛」「良性発作性頭位めまい症」「カンピロバクター感染症」など、よく遭遇する疾患については典型的な症状や経過を記憶していることが大切です。これらの症状や所見は代表的な内科教科書や診療マニュアルに記載されています。最初は全ての典型的症状を聞くことが難しいかもしれませんが、10人もの片頭痛の人に同じ質問を繰り返していると自然に記憶されます。（山中）
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質問者 : 医師 2年目研修医 30代
質問内容 : 性交渉歴の問診は、性別、年齢によって聞きやすさが異なると思います。
50代男性と20代女性には聞きやすさが違うと思いますし、逆に答えやすさも違うように思います。
やはり、女性には女性医師が問診するなどの配慮が必要なのでしょうか。
→ときにはそのような配慮も必要かもしれません。しかし個人的には、性交渉歴はそこまで特殊な問診であるという意識はないので自分で全て聞いています（身体診察は別です）。しっかりと前置きをすれば普通に答えてくださる患者さんが多いです。しばしば医療従事者の方が過剰に意識してしまうので、こちらもあまり構えすぎない方が患者さんが答えやすい空気が作れると思います。（くつな）
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