個人を責めるより、システムを変える

NYの少年が小さな切り傷から命を落とします。GAS連鎖球菌の敗血症です。ERを受診しながらも不幸な転機をおった最大の理由は、GAS連鎖球菌感染症の本来の凶暴性によるでしょうが、敗血症の認識が遅れた事も原因でした。

さて、この少年の両親は、ERを責める代わりに「敗血症バンドル：血培、広域抗菌薬、輸液を1時間以内で」をNY政府に要望。要望は通ります。

Rory’s Regulations
https://rorystauntonfoundationforsepsis.org/rorys-regulations-full-legal-document/

そして素晴らしい結果を生み出しました。

Idris V. R.ら
Association Between the New York Sepsis Care Mandate and In-Hospital Mortality for Pediatric Sepsis
JAMA. 2018;320(4):358-367. doi:10.1001/jama.2018.9071

すなわち死亡率を4割さげたのです。

詳細は以下をどぞ↓
https://www.medpagetoday.com/blogs/themethodsman/74183?xid=nl_mpt_blog2018-07-24&eun=g975415d0r&utm_source=Sailthru&utm_medium=email&utm_campaign=MethodsMan_072418&utm_term=Interested%20in%20Perry%20Wilson

ここで編集長が強調したいのは、敗血症バンドルの有効性もさることながら、犠牲となった少年の両親が「ERを責めるかわりに、システムの変更を要望した」という点です。

写真：
敗血症バンドルのシンボルとも言うべき面々
血培：Dr.Sata・・
広域抗菌薬：Dr.Haya・・
輸液：Dr.Haya・・