Cases in Travel and Tropical Medicine #3　慢性B型肝炎症例が黄疸に

さてTropoicalシリーズ、第三弾でございます。

23歳ガーナ人男性。米国在住歴7年。

主訴：
11日間の発熱と黄疸、右側腹部痛、便秘、咳
（駒込のStaffだと、これで診断するかも・・）

病歴：
・最近、インドにキリスト教関係のMissionで3週間滞在。その間、マラリア予防のためにMalaroneを服用してました。
・しかしそれでも発熱に対してインドでは2施設で抗マラリア薬を投与されました。（内容は？）
・慢性B型肝炎の既往

身体所見：
・Temp:39.6度、HR:72、BP:112/60、O2Sat:98％
・HEENT:青白い顔、黄疸、リンパ節腫脹なし
・胸部・心臓・肺：異常なし、
・腹部：RUQにFullness、肝腫大あり、脾臓はOK
・神経：Non focal

Lab:
・Hb:9.6g、WBC:9.3、Plat:29万
・Creatinine:2.3、他の電解質：正常
・ALT:115、AST：97、ALP122、Bilirubin:5.3（Direct:3.8、Indirect:1.5)
・INR1.2、Albumin:3.8
・HIV：-ve, Anti-HCV:+ve, HCV-RNA:Undetectable,Anti-HAV IgG:+ve
・マラリアSmear：-ve

問題：何を投与？　（これは完全に割れました）
・Enetecavir　＞＞BのFlareではないので駄目
・IV Quinine　＞＞Smear negative
・Peginterferon,Ribavirin, & Telaprevir　＞＞HCVはClearすみ
・Metronidazole　＞＞アメーバでない
・Azithromycin　＞＞　あたり　∵　Typhoidの穿孔

ここで追加情報（穿孔）：
・胸部写真：


・病理所見：


Typhoidの穿孔について：
・リスク：Male sex、抗菌薬開始の遅れ、多剤耐性菌、黄疸＋ve
・穿孔は発症後3週間くらいが典型
・典型的な腹膜炎症状無い時も・・
・死亡率高い

黄疸の仕組みは
・菌がKupffer cellなどに喰食されて「Typhoid Nodule」を作る。


・ASTの上昇はMild

治療薬は：
・耐性の問題多い（MDR:ABPC, Trim/Sulfa, Chloramphenicol)
・CTRX治療例では再発多い　＞＞　Azithromycinが推奨される。